一例“匪夷所思”的吞咽困难
作者：周祥 湖南省益阳市中心医院
患者说除了吞咽困难，还有说话没有之前流利，近一天抬脖子转头逐渐有点费力，双下肢乏力不能下床走动。查体发现患者神志很清楚，精神较差，颈项强直阴性，四肢肌力其实也是正常的，肌张力稍微偏高。她到底患了什么病？
那天我的急诊晚班，十一点多推进来一位70来岁的老奶奶，她“吞咽困难2天”。子女非常着急，反复和我强调老人家因为吞咽困难两天基本没有进食，一天前在外院做了头部CT，咽部的核磁、电子喉镜检查，以及基本生化检查，均未发现问题。家属才半夜从当地医院转到我们这里。
对于疑难杂症，在急诊科我也只能进行稍微详细的病史询问和体格检查。患者跟我说除了吞咽困难，还有说话没有之前流利，近一天抬脖子转头逐渐有点费力，双下肢乏力不能下床走动。查体发现患者神志很清楚，精神较差，颈项强直阴性，四肢肌力其实也是正常的，肌张力稍微偏高。
她到底患了什么病？
这时我的脑海中飞快运转，来考虑这位老奶奶到底患了什么病。
脑梗死：脑干梗死是我首要排除的，因为患者有一年多的高血压病史，未规律用药。吞咽困难和说话不流利可以用脑梗死解释，但是病人并没有偏瘫和病理征，脑梗死其实不是特别像。外院头部CT提示正常，但很多脑梗死病灶24小时后才逐渐显示低密度病灶，我目前首要任务则是复查头部CT。
食管癌等食管疾病：作为肿瘤科出生在急诊科轮转的住院医师，提到“吞咽困难”我还是想到了食管癌，双下肢乏力考虑合并低血钾的可能（两天未进食）。不过食管癌一般是进行性吞咽困难，同其他食管疾病一样，病情一般不会在两天内进展得如此迅速。
口咽部疾病：咽肿瘤、咽结核、咽后壁脓肿等，但患者外院都做了电子喉镜，以及咽部核磁提示正常。口咽部疾病暂可以排除。
患者复查头部CT，结果和外院一样没有明显的梗死灶。向家属告知，目前还是暂不能完全排除脑梗死，特别是脑干梗死。只能住院后再完善头部核磁，相对CT，核磁对脑干和小脑部位及较小的梗死灶有更好的分辨率。
再次跟家属解释，患者症状很重，虽然各项检查没看到阳性结果，但是肯定是有问题的。我也坦诚地告诉家属脑梗死其实不是很像，但是问题出在哪我也不清楚，只能先将患者送入神经内科进一步检查和住院治疗。患者家属火速从下面医院转到我院，十分心焦，但仍表示理解也十分配合我们的工作。
真相逐渐逼近：吞咽困难→张口受限→间断抽搐
当晚送入神经内科后，神内医师的主诉也是“吞咽困难，吐词不清2天”，第一诊断考虑“脑梗死？其他？”，收入神内重症监护室。
第二日神内科主任查房，凭借三十来年的临床经验，直觉告诉她并不像脑梗死。她反复跟患者做体格检查，发现患者除了吞咽困难，逐渐出现张口受限，脸部肌肉貌似有点僵硬，她脑子里面立马想到：难道是“破伤风？”
破伤风的潜伏期一般是4～10天，45%～60%能找到外伤史，于是她又在患者身上仔细寻找伤口。结果只能发现右手食指有一道浅浅的小伤口，也已经快愈合，至于是不是这里就是罪魁祸首，也不得而知。
随后我们请普外科主任过来帮忙协助诊断，他也高度怀疑破伤风。为了加强护理，当天就将患者转入重症监护室，患者入科不久后就开始间断抽搐。诊断基本成立，就是破伤风！
向家属反复告知，破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高。加之患者病情进展速度，患者受伤时间应该很短，破伤风梭菌繁殖旺盛，产生的毒素大，人财两空可能性大，家属表示积极治疗。
破伤风何方神圣？
破伤风梭菌是专属厌氧菌，其感染的重要条件是伤口周围形成的厌氧环境：（1）伤口窄而深，有泥土和异物污染。（2）伤口局部坏死组织多，局部组织供血不足。（3）同时伴有需氧菌或兼性厌氧菌的混合感染。
破伤风在繁殖过程中主要产生毒性很强的两种外毒素：破伤风痉挛毒素和破伤风溶血毒素。临床表现的前驱症状为：乏力、头痛、烦躁不安，以及吞咽困难、张口受限和颈项部腹部肌肉紧张和酸胀等非特异性表现；发作期主要表现为持续性肌紧张收缩的基础上，阵发性强烈痉挛，受累肌群先后顺序：咀嚼肌→面部表情→颈背腹、四肢肌肉→肋间肌和膈肌；发作平均1周后进入缓解期。破伤风常常要和狂犬病、化脓性脑膜炎、低钙搐搦手足强直性痉挛相鉴别。
后记：
患者在重症监护室待了十余天，积极地予以气管切开，镇静防止痉挛，抗感染，补液维持内环境平衡等对症支持治疗，患者仍间断抽搐，肺部感染逐渐加重，家属最终放弃治疗出院。
参考文献：
[1]刘玉村、朱正纲主编. 外科学（普通外科分册）.北京：人民卫生出版社.2015年8月第1版.
[2]朱万孚、庄辉主编. 医学微生物学.北京：北京大学医学出版社.2007年8月第1版.